Điều trị lạc nội mạc tử cung trong vô sinh

I.Đại cương:

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là một tình trạng phụ khoa thường gặp, chiếm 5-10% số phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. LNMTC được đinh nghĩa là khi có sự hiện diện của mô nội mạc tử cung gồm cả tuyến và mô đệm ở bên ngoài khoang nội mạc tử cung.Đây là một bệnh lý phức tạp, mà sinh bệnh học hiện vẫn chưa sáng tỏ. Việc điều trị LNMTC thường căn cứ vào mục tiêu cụ thể như: điều trị LNMTC liên quan đến vấn đề đau do tổn thương LNMTC gây ra hay do ảnh hưởng tới khả năng sinh sản. Trong bài viết này chủ yếu trình bày về hướng điều trị LNMTC liên quan đến vấn đề vô sinh.

Phân độ LNMTC:

Sử dụng phổ biến nhất là phân độ theo ASRM (Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa kỳ – American Society for Reproductive Medicine) 5/2004.

– Độ 1: Nhẹ. Tổn thương kích thước nhỏ, ở bề mặt hoặc rải rác.

– Độ 2: Trung bình. LNMTC bắt đầu xâm nhập vào tế bào. Thường tìm thấy trên buồng trứng, dây chằng, túi cùng; có thể tạo sẹo dính.

– Độ 3: Xác định rõ LNMTC. Tẩm nhuận thục bào Hemosiderin.

– Độ 4: Ảnh hưởng hầu hết các cơ quan vùng chậu. Gây biến dạng & dính.

Tuy nhiên phân độ này chưa cho phép tiên lượng khả năng thành công điều trị hiếm muộn ở bệnh nhân LNMTC.

1. Điều trị LNMTC và vô sinh:

-Bình thường khả năng có con của 1 cặp vợ chồng là 15%-20%, giảm dần theo tuổi. Ở những trường hợp LNMTC khả năng có con giảm chỉ còn vào khoảng 2%-10%.

– LNMTC ở buồng trứng có khả năng gây vô sinh cao thông qua các thay đổi cấu trúc giải phẫu vùng chậu, ảnh hưởng chức năng phóng noãn.

– Điều trị:

1. Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa đã được chứng minh hiệu quả trong giảm đau do LNMTC. Tuy nhiên, cho đến nay, chưa có bằng chứng nào cho thấy điều trị nội khoa cải thiện khả năng có thai. Nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy Danazol, các Progestin khác hoặc GnRHa không có hiệu quả trong điều trị hiếm muộn có LNMTC độ I và II.

Điều trị nội khoa có thể giúp trong trường hợp LNMTC gây vô sinh có chỉ định phẫu thuật. Điều trị trước phẫu thuật giúp giảm nguy cơ sang chấn cho mô lành, ít chảy máu, kiến thiết lại cấu trúc giải phẫu thuận lợi hơn.

Điều trị nội khoa tuy có giúp cho 80%-90% bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng, nhưng không cải thiện tình trạng hiếm muộn vì đa số ức chế phóng noãn, không cải thiện thể tích u LNMTC hoặc các dải dính. Sau khi ngưng thuốc, triệu chứng đau thường tái phát. Do đó những bệnh nhân có nang LNMTC ở buồng trứng và hiếm muộn, nên chọn phẫu thuật.

2. Điều trị ngoại khoa

Việc phẫu thuật có hiệu quả trên khả năng có thai của phụ nữ hiếm muộn có u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng (ESHRE guideline 2008) vì phá hủy tổn thương LNMTC làm giảm môi trường gây độc, tăng khả năng thụ thai.

Lấy bỏ tổn thương lạc nội mạc tử cung kèm gỡ dính cải thiện khả năng có thai tự nhiên ở phụ nữ hiếm muộn có u LNMTC (mức khuyến cáo A – dựa trên RCT của Jacobson, 2002).

Bóc u LNMTC có đường kính >4cm cải thiện khả năng có thai so với thoát lưu  và đốt vỏ nang (mức khuyến cáo B – dựa trên RCT của Beretta, 1998 và Chapron, 2002).

– Trong hỗ trợ sinh sản: phẫu thuật nội soi bóc u LNMTC khi đường kính nang khoảng 4cm (khuyến cáo A), nhằm:

+ Xác nhận mô học

+ Giảm nguy cơ nhiễm trùng

+ Cải thiện khả năng tiếp cận khi chọc hút noãn

+ Cải thiện đáp ứng với kích thích buồng trứng.

– Chỉ định phẫu thuật u LNMTC (Hosrem)

+ Khối u >6cm

+ Tồn tại qua 3 chu kỳ

+ Nồng độ CA125 cao

Mục đích: chẩn đoán loại trừ u buồng trứng chứ không cải thiện kết cục điều trị hiếm muộn với LNMTC trung bình-nặng.

Các nghiên cứu ngẫu nhiên, có nhóm chứng cho thấy điều trị phẫu thuật giúp làm tăng tỉ lệ có thai ở những bệnh nhân LNMTC độ I, II.

Một số nghiên cứu mô tả cho thấy điều trị phẫu thuật bảo tồn ở những bệnh nhân LNMTC độ III, IV có thể giúp cải thiện khả năng có thai (ASRM).

Tuy nhiên vẫn có nghiên cứu chỉ rất mâu thuẫn rằng: nội soi bóc u LNMTC đường kính  khoảng 3-6cm ở 1 bên buồng trứng trước chu kỳ IVF/ICSI có thể làm giảm đáp ứng buồng trứng mà không cải thiện kết cục chu kỳ IVF/ICSI. Vì thế, cần tư vấn khả năng suy giảm chức năng và cạn kiệt buồng trứng sau phẫu thuật (nhất là trên bệnh nhân đã từng bị can thiệp trên buồng trứng) và cả khả năng ác tính cho bệnh nhân. Tuy nhiên cũng nên lưu ý dự trữ buồng trứng đã giảm ngay cả khi chưa thực hiện phẫu thuật.

Ngoài ra, phẫu thuật điều trị đối với LNMTC có hiếm muộn là thách thức lớn cho phẫu thuật viên phụ khoa và cả đến các phẫu thuật viên niệu, ngoại tổng quát, do tính đa dạng của tổn thương; phẫu thuật có thể hoặc rất tốt do phá hủy được nhiều sang thương LNMTC, nhưng cũng có thể rất xấu khi điều trị quá tay làm mất chức năng buồng trứng. Xuất phát từ thực tiễn này, can thiệp phẫu thuật LNMTC phải do các phẫu thuật viên phụ khoa chuyên về phẫu thuật LNMTC thực hiện.

Tóm lại, cơ chế bệnh sinh và sinh lý bệnh của LNMTC còn nhiều điều chưa rõ, chưa có phác đồ điều trị rạch ròi, thầy thuốc cần đắn đo,cân nhắc chọn lựa phương án tốt nhất cho bệnh nhân trên từng trường hợp bệnh nhân cụ thể nhằm tận dụng tối đa lợi ích phẫu thuật và hạn chế động thái xâm lấn ảnh hưởng xấu đến tương lai sinh sản của người bệnh.

3.Điều trị kết hợp nội khoa và  phẫu thuật.

Chưa có bằng chứng cho thấy việc phối hợp nội và ngoại khoa sẽ giúp tăng khả năng có thai ở bệnh nhân LNMTC. Tuy nhiên điều trị nội trước phẫu thuật giúp quá trình phẫu thuật ít chảy máu, giữ được mô lành nhiều hơn, ít mô tăng sinh và ít dính vào vùng chậu hơn. Ngoài ra, việc phối hợp nội khoa làm kéo dài thời gian điều trị LNMTC, bệnh nhân được điều trị hiếm muộn với các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản muộn hơn, khả năng có thai có thể thấp hơn.

4. Điều trị hỗ trợ sinh sản

4.1. Kích thích buồng trứng và IUI

Nhiều nghiên cứu cho thấy kích thích buồng trứng và IUI làm tăng khả năng có thai ở bệnh nhân hiếm muộn có LNMTC độ I và II. Hoặc phẫu thuật nội soi rồi kích thích buồng trứng và IUI ( tùy chỉ định phẫu thuật). Nếu thất bại chuyển qua TTTON.

4.2. Thụ tinh trong ống nghiệm

LNMTC có thể có nhiều ảnh hưởng lên kết quả TTTON như: theo dõi kích thích buồng trứng khó hơn, giảm đáp ứng buồng trứng, giảm tỉ lệ thụ tinh, chất lượng phôi kém, giảm tỉ lệ làm tổ của phôi.

Kết quả một nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng cho thấy TTTON cải thiện khả năng có thai ở bệnh nhân hiếm muộn có LNMTC. TTTON là phương pháp điều trị thích hợp nếu có đi kèm các yếu tố sau: giảm chức năng vòi trứng, vô sinh nam hay thất bại với các điều trị khác (ESHRE, 2005).

Một số nghiên cứu cho thấy downregulation với GnRHa nhiều tháng trước khi TTTON làm tăng khả năng có thai. Tuy nhiên, quan điểm này vẫn còn được tranh cãi

III.Kết luận:

LNMTC là bệnh lý phổ biến, lành tính, mãn tính, có tính chu kỳ và phức tạp do lâm sàng đa dạng, tổn thương nhiều cơ quan trong vùng chậu. Cơ chế bệnh sinh chưa biết rõ, vẫn còn nhiều quan điểm chưa rạch ròi về xử lý u LNMTC.

Cần dựa vào các yếu tố: tuổi vợ, thời gian hiếm muộn, bệnh sử, triệu chứng đau, phân độ LNMTC, nguyện vọng của người bệnh và cân nhắc tác động lợi hại của điều trị để tận dụng tối đa lợi ích phẫu thuật, đưa ra quyết định phác đồ tối ưu, hạn chế động thái xâm lấn ảnh hưởng đến tương lai sinh sản của người bệnh.

Mọi nỗ lực trong việc tìm hiểu, điều trị LNMTC nói chung và LNMTC gây hiếm muộn nói riêng còn nhiều tranh cãi, vẫn chưa có giải pháp nào triệt để để có hiệu quả cao nhất, dù là điều trị nội khoa, ngọai khoa, hỗ trợ sinh sản, hay phối hợp các điều trị với nhau. Vì vậy cần nhiều nghiên cứu hơn nữa để hy vọng trong một tương lai không xa mọi phụ nữ LNMTC đều có cơ hội mang thai, làm mẹ.

BS. Hoàng Thị Thu Hà – TS.BS. Lê Vương Văn Vệ