Hội chứng buồng trứng đa nang – Nguyên nhân quan trọng gây vô sinh ở nữ

Hội chứng buồng trứng đa nang(HCBTĐN) -Polycystic ovary syndrome (P.COS) là một hội chứng được đặc trưng bởi hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm và tình trạng cường androgen biểu hiện trên cận lâm sàng (tăng nội tiết tố sinh dục nam) hoặc lâm sàng (kinh nguyệt không đều hoặc không có kinh, béo phì, rậm long, mụn trứng cá). Hội chứng này được mô tả đầu tiên vào năm 1935 với tên gọi hội chứng Stein-Leventhal.

Phân biệt giữa HCBTĐN và buồng trứng đa nang (BTĐN):

BTĐN là thuật ngữ dùng để chỉ hình ảnh buồng trứng (Thường là quan sát được trên siêu âm ngả âm đạo) to hơn bình thường, có nhiều nang nhỏ ( thường ≥12 nang kích thước 2-9 mm) tập trung ở vùng rìa buồng trứng.

HCBTĐN bao gồm hình ảnh BTĐN cộng thêm các biểu hiện kinh không đều hay vô kinh, rậm long, mụn trứng cá (chủ yếu do tăng nội tiết tố nam-cường androgen), đường, tim  mạch.

I.Dịch tễ học:

Là bệnh lý nội tiết thường gặp nhất ở phụ nữ, đặc biệt trong lứa tuổi sinh sản, tỷ lệ 5-10% phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản bị HCBTĐN. Trong các nguyên nhân gây vô sinh do rối loạn phóng noãn hoặc không phóng noãn HCBTĐN chiếm 75%.

Tỷ lệ phụ nữ bình thường, chỉ có hình ảnh BTĐN trên siêu âm chiếm 25%. Trong khi đó phụ nữ kinh thưa, rậm lông ,hình ảnh BTĐN xuất hiện trên siêu âm đến 87%.

II.Cơ chế bệnh sinh:

Cho đến nay, cơ chế sinh bệnh của PCOS chưa được biết rõ. Tính đa dạng về lâm sàng và cận lâm sàng sinh hoá của PCOS có liên quan đến sự tương tác của yếu tố môi trường và yếu tố gen liên quan đến sản xuất Androgen, sự tiết và hoạt động của Insulin. Có 3 yếu tố liên quan đến rối loạn chủ yếu của PCOS:

1. Sự ngưng phát triển của nang noãn
2. Sự sinh tổng hợp steroid bất thường
3. Đề kháng Isulin

Giả thuyết về tình trạng cường Insulin được đề cập đến nhiều nhất hiện nay. Nồng độ Isulin trong máu cao được coi như có liên quan đến tình trạng cường Androgen do tăng sản xuất Androgen tại buồng trứng và giảm tổng hợp Sex- Hormone – Binding, điều này làm ảnh hưởng đến chức năng buồng trứng.

Người ta nhận thấy ở những người bị PCOS, nồng độ của EGF và TGF tăng cao, ngăn cản sự phát triển của nang noãn cũng như ức chế quá trình thơm hoá chuyển Androgen thành Estrogen của tế bào hạt. Bên cạnh đó, IGF-1 được tiết ra từ tế bào vỏ lại làm tăng quá trình tổng hợp Androgen. Cuối cùng nồng độ Androgen trong dịch nang tăng cao làm cho các nang noãn bị thoái hoá. Ngoài ra, khi quá trình thơm hoá tổng hợp Estrogen bị ức chế, nồng độ Estrogen không đủ cao để tạo feedback (-) lên trục hạ đồi, LH không bị ức chế tiếp tục tăng cao. Tất cả các yếu tố trên tạo nên tình trạng không có nang vượt trội và gia tăng sự thoái hoá của nang noãn.

III.Tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN:Rotterdam 2004

Chẩn đoán xác định khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau và loại trừ các nguyên nhân khác

Tiêu chuẩn 1: Rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn.Biểu hiện bằng rối loạn kinh nguyệt:

–  Kinh thưa: chu kỳ kinh trên 35 ngày hay có kinh <8 lần/năm.

–  Vô kinh: trên 6 tháng vô kinh.

Tiêu chuẩn 2: Cường Androgen ( lâm sàng và cận lâm sàng)

–  Lâm sàng:

* Triệu chứng rậm lông, mụn trứng cá, hói đầu, dầy sừng.

* Béo phì kiểu bụng, BMI (Body Mass Index) > 25, tỉ lệ eo/ hông (waist/ hip ratio): > 0,85.

–  Cận lâm sàng:

* Tăng Testosterone toàn phần, tăng Testosterone tự do (T > 2,5nmol/ml)

* Tăng LH > 10mUI/ml, tỷ lệ LH/ FSH >2

* Giảm SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), giảm IGFBP-1 (Insuline like Growth Factor Binding Protein).

* Tăng Estradiol tự do

 Tiêu chuẩn 3: Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm( khảo sát vào ngày thứ 2 -5 của chu kỳ kinh hoặc ngày thứ 3 chu kỳ nhân tạo).

* Số lượng nang: trên 12 nang kích thước từ 2-9 mm.

* Thể tích buồng trứng trên 10 cm³_.

(Không cần xét đến tính chất phân bố nang hoặc mật độ mô buồng trứng).

IV.Các xét nghiệm chẩn đoán trong HCBTĐN:

Xét nghiệm máu: xét nghiệm nồng độ LH, FSH, testosterone toàn phần, SHBG và testosterone tự do. Trong đó chỉ số testosterone tự do (free testosterone index-FTI) được khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán cường androgen.Công thức tính FTI:

FTI=Testosterone toàn phần/SHBGx100.(SHBG-sex hormone-binding glubolin).

Siêu âm: trước đây, buồng trứng đa nang được chẩn đoán bằng cách phẫu thuật mở bụng và quan sát buồng trứng trực tiếp. Từ khi siêu âm phát triển thì được chỉ định thường quy trong chẩn đoán HC BTĐN vì biện pháp này không xâm lấn, không đau, đơn giản và tương đối rẻ tiền.

Siêu âm đếm số nang noãn thứ cấp, đo thể tích buồng trứng. Siêu âm có thể qua ngả bụng hay ngả âm đạo. Siêu âm ngả bụng bệnh nhân cần uống nhiều nước, có ưu điểm là có thể đánh giá tổng quát các cơ quan trong ổ bụng, bao gồm luôn cả tử cung, buồng trứng. Tuy nhiên, siêu âm ngả bụng hạn chế quan sát buồng trứng, vì vậy siêu âm ngả âm đạo thường được thực hiện nếu không có chống chỉ định.

 Hình ảnh: buồng trứng đa nang trên siêu âm đầu dò ngả âm đạo.

Siêu âm 3 chiều, siêu âm doppler: có thể cho phép quan sát hình ảnh 3 chiều của buồng trứng hay khảo sát mạch máu quanh buồng trứng, tuy nhiên hai kỹ thuật này không giúp ich gì thêm cho việc chẩn đoán.

V. Điều trị HCBTĐN:

Điều trị HCBTĐN chủ yếu là điều trị các triệu chứng do HCBTĐN gây ra.

1.Đối với phụ nữ không mong con: chủ yếu hướng dẫn chế độ ăn uống, giảm cân, tầm soát tiểu đường và rối loạn lipid máu. Nên sử dụng thuốc ngừa thai có hoạt tính kháng androgen (Diane 35, Drosperin) để làm kinh nguyệt đều, nhờ đó giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Ngoài ra, thuốc ngừa thai kháng androgen còn giúp làm giảm rậm lông và mụn trứng cá.

2.Đối với phụ nữ đang mong con: có thể áp dụng các biện pháp điều trị khác nhau:

Thay đổi lối sống: lưu ý chế độ giảm cẩn cho những phụ nữ có HCBTĐN dạng béo phì.Vì béo phì liên quan đến tình trạng rối loạn phóng noãn, sảy thai và các biến chứng của thai kì như tiền sản giật, đái tháo đường…Ngoài rat hay đổi chế độ ăn hợp lý, không sử dụng rượu, hạn chế cà phê,không hút thuốc lá.

Sử dụng thuốc tăng nhạy cảm với insulin: Metformin được sử dụng để cải thiện tình trạng phóng noãn tự nhiên. Sử dụng Metformin khá an toàn, tỷ lệ phóng noãn đạt được ở 54.8% chu kì và thai lâm sàng là 18.6 % (lord và cs, 2003)

Sử dụng thuốc uống clomiphen citrate (CC) hoặc tiêm  gonadotropins để kích thích 1 nang trứng phát triển và rụng trứng trong trường hợp mọi xét nghiệm khác của người vợ và chồng bình thường, đúng chỉ định để bơm tinh trùng vào buồng tử cung hoặc quan hệ tự nhiên.

Trong trường hợp có chỉ định làm thụ tinh trong ống nghiệm, có thể thực hiện phương pháp nuôi trưởng thành trứng non (IVM) trong ống nghiệm để giảm nguy cơ quá kích buồng trứng, vì phụ nữ BTĐN thường có nguy cơ quá kích buồng trứng rất cao khi kích thích buồng trứng.

VI. HCBTĐN và thai nghén:

Các nguy cơ phụ nữ bị HCBTĐN khi có thai bao gồm: sảy thai, ĐTĐ thai nghén, tăng huyết áp thai kì.

1.Sảy thai: tỷ lệ sảy thai sớm khoảng 15% và sảy thai liên tiếp khoảng 1% ở thai phụ có HCBTĐN. Nguyên nhân của tình trạng này có thể do hầu hết phụ nữ hiếm muộn liên quan đến HCBTĐN đều mang thai lần đầu khi đã lớn tuổi. Ngoài ra các rối loạn nội tiết, béo phì ở người HCBTĐN đều ảnh hưởng đến trứng và nội mạc tử cung nên dễ sảy thai.

2.ĐTĐ thai kì: ở những thai phụ mắc tiểu đường trong thai kì (Gestational diabetes) thai thường phát triển nhanh, nguy cơ thai to cao dẫn đến đẻ khó. Một số thai phụ thai chậm phát triển trong buồng tử cung dẫn đến suy dinh dưỡng bào thai. Nguy hiểm nhất là thai nhi thường đột ngột tử vong trong bụng mẹ ở những tháng cuối thai kì.Nếu phát hiện ĐTĐ thai phụ sẽ được kiểm soát đường huyết bằng chế độ ăn hoặc dung insulin.

3.Tăng huyết áp do thai: là những trường hợp tăng huyết áp khi thai được >20 tuần dù trước đó bình thường và không có tiền căn tăng huyết áp.Những đối tượng này cần được theo dõi chặt chẽ tránh biến chứng tiền sản giật, sản giật gây nguy hiểm đến tính mạng của cả mẹ và thai.

TS-BS.Lê Vương Văn Vệ – BS. Hoàng Thị Thu Hà