Hội chứng đa nang buồng trứng đa nang – nguy cơ cao gây vô sinh nữ

Hội chứng buồng trứng đa nang (BTĐN) bao gồm một loạt các triệu chứng rối loạn nội tiết do cường androgen trong cơ thể nữ giới. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng rối loạn kinh nguyệt (thưa kinh hoặc vô kinh), các triệu chứng cường androgen trên lâm sàng (như rậm lông, mụn trứng cá,…). Trên siêu âm là hình ảnh buồng trứng có nhiều nang nhỏ, vỏ dày, thể tích buồng trứng tăng bất thường. Hội chứng này chiếm khoảng 5 – 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

Theo thống kê cho thấy, trong các trường hợp vô sinh, vô sinh nữ chiếm 40%. Một trong những nguyên nhân quan trọng gây vô sinh nữ là do rối loạn quá trình phát triển nang noãn và phóng noãn. Trong đó, hội chứng đa nang buồng trứng chiếm 75%. Đây được coi là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của vô sinh do không rụng trứng kéo dài.

Điều trị vô sinh ở những bệnh nhân đa nang buồng trứng

Cho đến hiện tại, chưa có nghiên cứu cụ thể nào khẳng định được rõ ràng cơ chế bệnh sinh của hội chứng buồng trứng đa nang. Do vậy chưa có một phương pháp đặc hiệu nào, việc điều trị dựa trên than phiền chính của người bệnh. Hướng điều trị hiện nay thường nhắm tới là điều trị triệu chứng cường androgen hoặc là điều trị vô sinh.

Đối với những bệnh nhân có mong muốn điều trị vô sinh, các liệu trình điều trị được áp dụng theo hướng phù hợp với trạng thái sinh lý của cơ thể nhất.

Thuốc hỗ trợ sinh sản Clomiphene citrate được xem là lựa chọn đầu tiên tạo sự phóng noãn trên những bệnh nhân có hội chứng BTĐN. Tuy nhiên có đến 20-40% trường hợp đề kháng clomiphene citrate. Đối với những bệnh nhân kháng clomiphene citrate, chỉ định gonadotrophins để kích thích buồng trứng được cho là lựa chọn thứ hai. Nhưng ở những bệnh nhân mắc BTĐN, buồng trứng rất nhạy cảm, đòi hỏi phải theo dõi sát tránh nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai.

Gần đây, phẫu thuật nội soi đốt điểm buồng trứng được biết đến như là một lựa chọn thứ hai đối với những bệnh nhân kháng clomiphene citrate. Phương pháp này tạo ra sự rụng trứng đều đặn với nguy cơ đa thai và quá kích buồng trứng rất thấp. Bên cạnh đó, những bệnh nhân đề kháng với clomiphene citrate trước đó lại trở nên nhạy cảm với thuốc này sau khi được nội soi đốt điểm buồng trứng. Nhược điểm của phẫu thuật là phương pháp điều trị xâm lấn và có thể gây dính.

Kỹ thuật nội soi đốt điểm buồng trứng

Năm 1935, Stein và Leventhal là những tác giả đầu tiên đưa ra phương pháp điều trị bằng phẫu thuật hở xẻ buồng trứng (rạch một đường ở buồng trứng) cho những trường hợp buồng trứng đa nang (BTĐN) nhằm mục đích điều hoà chu kỳ kinh nguyệt và thụ thai. Tuy nhiên do những biến chứng sau phẫu thuật như gây dính buồng trứng quá nặng nề. Phương pháp hở xẻ buồng trứng đã không còn được áp dụng.
Vào những năm 1980s, những tiến bộ vượt bậc về kỹ thuật nội soi ổ bụng và phương pháp cải tiến an toàn hơn là kỹ thuật đốt điểm buồng trứng đã đem lại hiệu quả bất ngờ trong quá trình điều trị.

Người ta thấy rằng điều trị phẫu thuật nội soi không chỉ rẻ tiền và đơn giản hơn điều trị bằng các chất kích thích buồng trứng, mà còn loại trừ được nguy cơ biến chứng quá kích buồng trứng và mang đa thai. Đồng thời phương pháp này cũng không cần phải theo dõi nội tiết và siêu âm như liệu trình sử dụng thuốc. Hơn nữa, các báo cáo cũng cho thấy phương pháp này tỏ ra ưu việt vượt bậc so với kỹ thuật hở xẻ buồng trứng ở những năm trước đó nhờ giảm biến chứng dính xuống còn rất thấp.

Cơ chế tác động của phẫu thuật

Chưa có một nghiên cứu rõ ràng về cơ chế tác động của kỹ thuật nội soi đốt điểm buồng trứng. Tuy nhiên có một số giả thuyết khá hợp lý như sau:

Kỹ thuật đốt điểm can thiệp làm phá hủy mô đệm gây thoát dịch chứa androgen và inhibin ở buồng trứng, do đó loại bỏ được chất ức chế rụng trứng, tạo điều kiện cho quá trình phát triển và phóng noãn.

Kỹ thuật thực hiện

Quy tắc “tứ quý” được khuyến cáo sử dụng trong kỹ thuật nội soi đốt điểm buồng trứng đa nang: tạo 4 điểm đốt, độ sâu của mỗi điểm đốt 4mm, sử dụng dòng điện 40w, thời gian đốt 4 giây.

Sau khi khảo sát buồng tử cung và hai vòi trứng, cố định buồng trứng bằng kềm, dùng monopolar kim (dài 15mm, đường kính 0,9 mm của Karl Storz, Germany) chọc vuông góc với bề mặt buồng trứng ngẫu nhiên, với dòng điện 40W, thời gian mỗi lỗ khoảng 4 giây. Ngay sau khi đốt điểm tưới nước lên buồng trứng để làm giảm sự cháy lan của dòng điện.

Bệnh nhân được khám và tư vấn trước khi xuất viện. Hẹn siêu âm noãn vào ngày thứ 7 sau khi đốt điểm đối với tháng đầu tiên sau phẫu thuật và ngày thứ 7 của chu kỳ kinh đối với những tháng sau. Siêu âm bằng đầu dò âm đạo cách mỗi lần 3 ngày, khi đường kính nang noãn đạt tới 15mm sẽ hẹn siêu âm mỗi ngày.

Ngày rụng trứng được xác định hồi cứu trên siêu âm khi có các hình ảnh như: nang biến mất hay giảm kích thước, bờ nang mờ đi, xuất hiện phản âm dày trong nang hoặc có dịch cùng đồ. Và xác định bằng định lượng progesteron huyết tương ngày 21 vòng kinh ≥ 10 ng/ml.

Xác định có thai lâm sàng khi Quickstick (+) và siêu âm có túi thai trong lòng tử cung. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật mổ nội soi đốt điểm là 3 – 6 tháng.

Những thay đổi sau đốt điểm buồng trứng

Thay đổi thể tích buồng trứng: Ngay sau khi phẫu thuật, thể tích buồng trứng tăng tạm thời và sau đó giảm xuống.

Thay đổi nồng độ LH: Nồng độ LH trong máu tăng ngay sau phẫu thuật rồi sau đó cũng giảm xuống. Tần số của nhịp LH không đổi nhưng biên độ nhịp LH giảm nhiều.

Thay đổi gián tiếp lên trục tuyến yên – buồng trứng: Sự đáp ứng tuyến yên với GnRH giảm rõ rệt ngay sau mổ 4 ngày, và tiếp tục giảm sau 6 tuần tiếp theo.

Nồng độ Androgen trong buồng trứng và trong máu giảm nhiều. So với trước mổ, nồng độ testosterone toàn phần và tự do giảm 40 – 50%.

Chỉ số LH/FSH tự điều chỉnh trở lại bình thường, chức năng buồng trứng trở lại bình thường. 80% bệnh nhân tham gia mổ có vòng kinh đều và phóng noãn.

Những thay đổi nội tiết sau mổ xảy ra nhanh và cho hiệu quả kéo dài sau nhiều năm.

Kết quả phẫu thuật

Qua số liệu từ nghiên cứu NỘI SOI ĐỐT ĐIỂM BUỒNG TRỨNG Ở BỆNH NHÂN VÔ SINH CÓ HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG năm 2006 bước đầu cho thấy nội soi đốt điểm buồng trứng hiệu quả gây rụng trứng là 61,4% và có thai lâm sàng chiếm tỷ lệ 17,6% ở phụ nữ vô sinh có rối loạn rụng trứng do hội chứng buồng trứng đa nang.