Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF ) cơ bản là qui trình an toàn, tuy vậy vẫn có một số rủi do, tai biến và biến chứng như quá kích buồng trứng, đa thai, chửa ngoài dạ con…

1. Thất bại của điều trị IVF

  Đây là vấn đề hay gặp trong điều trị. Những nguyên nhân hay làm cho thất bại phải như dừng chu kỳ (khoảng 10% chu kỳ phải dừng lại trước chọc noãn), thất bại do chọc trứng (khoảng 1%), thất bại của thụ tinh (5%), và thất bại do chuyển phôi (nguyên do khiếm khuyết của phôi, nội mạc tử cung, hoặc đồng hóa kém..).

Phần có ý nghĩa của phôi bất thường về chromosome, nó tăng tương xứng với tuổi người mẹ.

Qui trình IVF cần được cân nhắc bởi một số vấn đề, một trong điều trị vô sinh. Thất bại của điều trị có thể là kết quả của thay đổi cảm xúc, stres tâm lý và những khó khăn về tâm lý. Một số đôi đòi hỏi tư vấn tâm lý trước khi thực hiện chu kỳ IVF.

2. Những vấn đề xảy ra với kích thích buồng trứng bằng thuốc sinh sản

Không có thuốc nào tuyệt đối an toàn và không biến chứng, tác dụng phụ. Thuốc sinh sản, kích thích buồng trứng và ít gây biến chứng.

Ủy ban an toàn thuốc UK khuyến cáo rằng không sử dụng sản phẩm dược có nguồn gôc nước tiểu vì có báo cáo những cases có hình thái khác nhau của bệnh Creutzfeldt Jacob, gồm cả metrodine tinh khiết cao (2/2004)

3. Tác dụng phụ của kích thích buồng trứng

  Rất ít bệnh nhân bị tác dụng phụ do sử dụng thuốc sinh sản. Tác dụng phụ bao gồm: phản ứng tại chỗ như thâm tím tại chỗ nhẹ và lớn do tiêm. Tai biến này rất hay gặp trong sử dụng thế phẩm của HMG hơn là dùng dạng tinh khiết hoặc FSH tái tổ hợp. Có thể só phản ứng nhẹ do dị ứng toàn thân.

Những thuốc khác như GnRh analoguescó thể gây đau đầu, tâm tính thay đổi, ra huyết goặc khô âm đạo ở một số phụ nữ. Những vấn đề này thường tồn tại ngắn và không đáng quan tâm.

Khoảng 15% phụ nữ xuất hiện nang chức năng trong sử dụng GnRh analogues. Các nang này có thể sản xuất Estradiol, đôi khi kết hợp kết quả IVF thấp. Nếu điều này xảy ra, vẫn khuyên dùng GnRh analogues và tự nó khỏi hoặc chọc hút.

4. Hội chứng quá kích buồng trứng- Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS)

Đây là biến chứng nguy hiểm nhất của IVF. Một số bệnh nhân kích thích buồng trứng xảy ra OHSS , mặc dù dạng khác xảy ra nhiều hơn. OHSS có thể phân loại: nhẹ, trùng bình hoặc nặng dựa vào triệu chứng và dấu hiệu. Những cases nặng nhất có xu hường kết hợp đa thai. OHSS trầm trọng là biến chứng đe dọa cuộc sống sau kích thích buồng trứng

Các triệu chứng thường xuất hiện vào ngày thứ 4-5 sau chọc noãn. Phần lớn dạng nhẹ và trung bình của triệu chứng và luôn được giải quyết trong vòng ít ngày trừ khi có thai kết hợp, có thai cản trở hồi phục. Bệnh nhân có thể kêu đau, cảm giác phù và bụng sưng nhẹ. Trong số ít phụ nữ, mức độ khó chịu rất dễ nhận thấy.

Một số trường hợp xuất hiện nhiều nang ở buồng trứng ( buồng trứng nhiều nang) tràn dịch màng bụng gây khó chịu.

Rất ít khi OHSS trầm trọng và buồng trứng sưng rất to. Phụ nữ cảm thấy mệt, buồn nôn và nôn, đau bụng. Tràn dịch nặng màng bụng, màng phổi, nguyên nhân làm to bụngvà thở nông. Bài tiết nước tiểu giảm. Những biến chứng này đòi hỏi vào viện cấp cứu, bảo tồn cân bằng nước điẹn giải, quá trình theo dõi, kiểm soát đau ở một số cases nặng, ngừng thai. Biến chứng kết hợp OHSS nặng gồm rối loạn đông máu, thương tổn thận và soắn buồng trứng.

 Tỷ lệ bệnh OHSS.

Mặc dù được theo dõi chặt chẽ, nhưng tới 33% điều trị IVF báo cáo kết hợp OHSS mức độ nhẹ. Nặng 3-8% trong chu kỳ IVF (Delvigne and Rosenberg 2002)

Nguyên nhân OHSS

Chịu trách nhiệm trên hết là thuốc. Nguyên nhân chưa được biết. Nhưng phụ nữ bị rủi ro xuất hiện OHSS gồm:

– Phụ nữ bị buồng trứng đa nang. Có bằng chứng nêu lên rằng sử dụng thêm metformin để tạo phóng noãn ở phụ nữ bị PCOS điều trị IVF làm giảm xuất hiện OHSS (Tang et al. Human Reproduction 2006)

– Quá nhạy cảm với thuốc, chưa rõ nguyên nhân, nhưng phụ nữ sau hay bọ OHHS

– Phụ nữ trẻ mảnh mai

– Nồng độ E2 trong máu cao hoặc nhiều nang lớn hay nhiều trứng.

– Sử dụng GnRh agonist.

– Sử dụng hCG trong phase hỗ trợ hoàng thể.

Kiểm soát và lựa chọn điều trị OHSS

– Ngừng sử dụng hCG, khi mà nồng độ E2 trong máu và siêu âm thể hiện nguy cơ cao của OHSS nặng.

– Quá trình lấy trứng, làm ICSI; có thể đông lạnh và không tiến hành chuyển phôi tươi ở chu kỳ đó mà tiến hành chu kỳ điều trị chuyến phôi đông lạnh. Tăng cường albumin bằng truyền tĩnh mạch ở thời điểm chọc noãn để giảm bớt triệu chứng OHSS.

– Dừng kích thích bằng gonandotropin và tiếp tục cấm dùng angonist đến tận khi nồng độ E2 giảm ở mức chấp nhận được trước qui trình chọc noãn.

– Cabergoline 0.5 mg v/ngày bắt đầu từ ngày tiêm hCG và kéo dài 8 ngày biểu hiện giảm rủi ro trầm trọng của OHSS.

Đa thai (Multiple pregnancy)

 Phần lớn bệnh nhân, dưới 20% trong số phôi làm tổ sau khi được chuyển vào buồng tử cung, thế mà 2 hoặc nhiều hơn, phôi sẽ làm tổ và đa thai. Số liệu gần đây nhất của USA (SART 2002) tập hợp đa thai công bố rằng 32% trẻ sinh sống sau IVF là sinh đôi, 7% sinh 3 hoặc hơn. UK (HFEA patient’s guide 2002) 25% trẻ sinh sống là sinh đôi và 1,7% sinh 3.

Có điều quan trọng để ghi nhớ rằng, ở UK số lượng tối đa phôi được chuyển trong 1chu kỳ là 3. Để giảm rủi ro đa thai, HFEA ở UK (8/2001) quyết định giảm số lượng phôi chuyển từ 3 xuống 2. Trong hoàn cảnh ngoại lệ 3 phôi được chuyển. Đây là trường hợp đặc biệt có chỉ định của lâm sàng và lab. Ở nhiều nước có sự có sự điều chỉnh và qui định khác nhau có sự quan tâm tới số lượng phôi được chuyển.

Dù cho thai đôi hay ba có sức hấp dẫn một số cặp, đa thai thì rủi ro sẽ cao hơn cho mẹ và bé. Đa thai gây khó khăn nhiều cho bệnh nhân, chi phí tài chính, cơ hội suy kiệt và mệt mỏi cơ thể.

 Những rủi ro cho mẹ và bé trong đa thai

Trái với sinh đôi có cái nhìn thông thường và thích thú của các cặp, sinh 3 và nhiều thai hơn kết hợp với rủi ro cho mẹ và bé. Rủi ro của biến chứng này cần phải phòng xa bằng cách giảm cân bằng số lượng phôi chuyển tương ứng tăng tỷ lệ thành công.

Những rủi ro cho mẹ trong đa thai

– Sảy thai

– Chảy máu

– Huyết áp cao

– Tiền sản giật xuất hiện từ 3-5 lần so với bình thường.

– Đái đường

– Thiếu máu

– Đa ối (Polyhydramnios) quá nhiều dịch màng ối bao quanh thai.

– Thủ thuật Caesa thường áp dụng thai đôi và gần như chỉ định cho thai 3 và nhiều hơn.

– Nằm viện kéo dài làm cho chi phí chăm sóc y tế tăng lên.

Những rủi ro cho thai trong đa thai

Đẻ non. Thời gian trung bình mang thai là 39w cho thai một, 35 w thai đôi và 33w cho thai 3. Sinh non xuất hiện 50% ở thai đôi và 90% thai 3.

– Đa thai, sinh non và trọng lượng thai thấp gấp 4 lần sinh 1 thai. Thai đôi và 3 sinh sống trước 30 tuần tương ứng 7 và 15%. Những đứa trẻ này có khả năng đối diện với nhiều nguy hiểm trong suốt cuộc đời, các vấn đề sức khỏe như liệt não và tàn tật. Những rủi ro trong quá trình mang thai trẻ bị bại não so với một thai gấp 8 lần ở trẻ sinh đôi và 47 lần sinh 3.

– Trọng lượng thai thấp rất hay gặp trong đa thai. Cuộc sống mất khả năng trên 25% cho trẻ < 1kg

– Tỷ lệ chết ngay khi sinh. Ví dụ sinh đơn <1%; sinh đôi 4,7% và sinh ba 8.3%;

– Dị tật ở trẻ sinh đôi tương đương trẻ sinh đơn.

Sinh đôi đơn hợp tử (xác định) và hai bội thể (không giống nhau)

Sinh đôi là kết quả của hai phôi làm tổ, thường không giống nhau. Tuy vậy, khoảng 4% trong số này có thể giống nhau khi mà 1 phôi không làm tổ, trong khi phôi thứ 2 phân chia thành 2. Rủi ro tử vong trước sinh trong số sinh đôi đồng hợp tử cao hơn 2-3 lần sinh đôi dị hợp tử. Tỷ lệ sinh đôi đồng hợp tử tăng lên trong kích thích phóng noãn, hỗ trợ sinh sản và ICSI.

Giảm rủi ro như thế nào ở phụ nữ đa thai?

Có một số phương pháp giảm cơ hội đa thai và kết hợp với rủi ro và biến chứng của nó. Bao gồm giới hạn số lượng phôi chuyển và sử dụng kỹ thuật chuyển blastocyte.

– Giới hạn số lượng phôi chuyển là 2 thậm chí là 1 để giảm khả năng đa thai. Có một số bằng chứng nói lên rằng, nếu tạo được trên 4 phôi, rồi chuyển 2 phôi sẽ đạt được tỷ lệ có thai tương tự chuyển 3 phôi nhưng tỷ lệ đa thai thấp hơn.

– Gần đây, luật pháp một số nước như Belgium buộc chấp nhận hạn chế chuyển một phôi và chỉ chuyển một phôi (SET– single embryo transfer) cho phụ nữ <36 tuổi trong lần đầu của chu kỳ điều trị IVF.

Khả năng lựa chọn nào cho cặp siêu âm chẩn đoán đa thai?

Có một số chiến lược có thể lựa chọn nếu chẩn đoán sớm đa thai. Bao gồm phương pháp “Đợi và chờ”, lựa chọn giảm thai và kết thúc thai kỳ.

 Chờ và đón

Khoảng 10-30% đa thai, một hoặc nhiều túi thai sẽ tiêu thai “vanished fetus”. Thường xuất hiện trước 12w, tỷ lệ của “vanished fetus”, tăng theo tuổi mẹ.

Lựa chọn giảm thai

Giảm thai trong đa thai là kỹ thuật làm giảm số lượng thai. Được sử dụng để làm cho thai 3 thành thai đôi hoặc 1, cách này tăng khả năng duy trì thai tiếp tục và ngừa chấn thương sảy thai.

Qui trình được tiến hành khi có từ 3 thai trở lên. Số lượng thai giảm xuống còn 2 đôi khi chỉ để lại 1. Giảm thai được thực hiện vào tuần thứ 10-12w của chu kỳ thai, nhưng có khi được tiến hành tận tuần thứ 24w. Qui trình được tiến hành dưới hướng dẫn của siêu âm và bơm kCl (potassium chloride) vào tim thai, nó là nguyên nhân gây chết thai. Thai sẽ được tiêu đi từ cổ tử cung và/ hoặc ngừng thai khi hình ảnh siêu âm nghi ngờ bất thường nhiễm sắc thể. Thai chết sẽ được hấp thu bởi cơ thể, trong khi thai sống vẫn tiếp tục phát triển.

Nhiều nơi sử sụng thủ thuật này khi có tim thai ( Thường tuần thứ 8). Chọc vào tim thai để hủy thai.

Giảm đa thai không đảm bảo những rủi ro về các biến chứng của sản khoa đối với mức thông thường của thai đơn. Labor Preterm xuất hiện 75% chửa đa thai tiến hành giảm thai. Sảy thai xuất hiện khoảng 10% và ít khi xuất hiện nhiễm khuẩn.

Chấm dứt thai kỳ.

Đôi khi có cặp có thể phải lựa chọn chấm dứt thai kỳ như là lựa chọn cuôi cùng.

 Xoắn buồng trứng.

Hình ảnh lâm sàng của xoắn buồng trứng không đặc hiệu, với ít dấu hiệu lâm sàng và như vậy tăng điểm nghi ngờ để chẩn đoán sớm. Siêu âm Doppler màu có thể giúp tiên lượng khả năng sống của buồng trứng (khi giảm hoặc không có sự cung cấp máu cho buồng trứng thì nghi ngờ xoắn buồng trứng). Tiến hành chẩn đóan xác định bằng nội soi ổ bụng.

Nếu không điều trị đầy đủ sớm, soắn buồng trứng có thể gây tử vong (hoại thư). Điều trị phẫu thuật tháosxoắn và có di thể chuyển vài lần. Nội soi là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán và có thể giảm điều trị.

Rủi ro trong chọc noãn.

Như qui trình phẫu thuật thông thường, có những tiềm năng rủi ro kết hợp khi chọc noãn lấy trứng. Khả năng rủi ro phụ thuộc vào cách chọc noãn qua ngả âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm hay Nội soi ổ bụng ( Ngày nay ít khi phải sử dụng).

Chọc trứng qua ngả âm đạo dưới hướng dẫn của siêu âm

– Khó chịu nhẹ hoặc trung bình.

– Chảy máu trong và sau chọc noãn, máu từ buồng trứng hoặc vòm âm đạo. Máu thường chảy ít và hiếm khi gây ra vấn đề. Cần truyền máu là rất ít (khoảng 1/500)

– Nhiễm khuẩn cũng là biến chứng hiếm gặp, khoảng 1/300 và có thể điều trị bằng kháng sinh.

–  Thương tổn cơ quan trong ổ bụng như: ruột, bàng quang, hoặc mạch lớn trong quá trình thủ thuật. Điều này cực kỳ hiếm gặp- khoảng 1/1000.