Phương pháp có con cho bệnh nhân buồng trứng đa nang

Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS hay còn gọi là hội chứng Stein-Leventhal) là hội chứng bao gồm một loạt các rối loạn nội tiết ở phụ nữ. Bệnh gây ra bởi sự gia tăng về nồng độ androgen (hormone nam giới) trong cơ thể nữ. Việc mất cân bằng hormone này gây ra gián đoạn quá trình phát triển của nang noãn, từ đó buồng trứng xuất hiện nhiều các nang nhỏ (từ 6 – 10 nang < 9mm), cấu trúc vỏ đệm buồng trứng dày, nang noãn không thể phát triển được, trứng không thể trưởng thành và do đó ít hoặc không có hiện tượng rụng trứng.

Sự mất cân bằng nội tiết còn biểu hiện qua một số đặc điểm lâm sàng như thưa kinh hoặc vô kinh, rậm lông, hay bị mụn trứng cá, dễ bị tăng cân, béo phì. Bệnh nhân có sự bất thường ở buồng trứng và nang noãn. Biểu hiện thường thấy nhất là sự gia tăng thứ phát ở vùng ngoại vi buồng trứng, đồng thời là sự tăng kích thước nhu mô buồng trứng. Về mô học, lớp vỏ ngoài của buồng trứng dày lên và bị xơ hóa. Khi quan sát đại thể cho hình ảnh một bao trơn láng, màu trắng bên ngoài buồng trứng. Hơn thế các nang noãn cũng có thể gia tăng số lượng và kích thước theo thời gian nhưng lại có khuynh hướng ngưng phát triển ở kích thước từ 5-8mm và kèm theo đó là quá trình thoái hóa diễn ra mạnh hơn người bình thường. PCOS làm thay đổi các hormone nội tiết. Thường gặp nhất là tăng tần suất và cường độ LH được chế tiết. Nồng độ FSH có thể vẫn bình thường hoặc thấp. Dó đó bệnh thường làm tăng tỉ lệ LH/FSH. Ngoài ra bệnh cũng gây ra một số bất thường về chuyển hóa như béo phì, kháng insulin và rối loạn lipid máu . Do vậy ở những bệnh nhân PCOS, nguy cơ bị đái tháo đường typ 2 và bệnh mạch vành rất cao.

PCOS được xem như hội chứng rối loạn nội tiết phổ biến nhất ở phụ nữ trong tuổi sinh sản (từ 18 đến 44). Bệnh ảnh hưởng đến khoảng 5-10% của nhóm tuổi này. Theo các nghiên cứu cho thấy, trong số những phụ nữ khỏe mạnh không bị vô sinh thì tỷ lệ mắc bệnh là 22%. Trong các trường hợp vô sinh do không phóng noãn, nguyên nhân do hội chứng buồng trứng đa nang chiếm tới 75%. Có thể nói buồng trứng đa nang là một trong những nguyên nhân hàng đầu của vô sinh. 

Cùng với sự phát triển của y học hiện đại, các phương pháp điều trị vô sinh cho các bệnh nhân đa nang buồng trứng tương đối hiệu quả. Đối với những bệnh nhân đa nang buồng trứng mà mong muốn có con, có các bước điều trị chính là kích thích phóng noãn và can thiệp ngoại khoa. 

Bước 1: Kích thích phóng noãn

Mục tiêu điều trị ở các bệnh nhân buồng chứng đa nang là gây phóng noãn càng gần trạng thái sinh lý càng tốt, nghĩa là gây phóng đơn noãn để hạn chế các biến chứng quá kích buồng trứng và mang đa thai.

• Gây phóng noãn không dùng thuốc bằng cách giảm cân

Đây là phương pháp khá đơn giản, được khuyến cáo ở những bệnh nhân béo phì với hy vọng cải thiện tình trạng phóng noãn tự nhiên. Bệnh nhân cần có chế độ ăn giảm năng lượng (giảm chất béo, tăng chất xơ) và tăng hoạt động cơ thể. Tối thiểu bệnh nhân cần giảm 5% trọng lượng cơ thể mới có thể có ý nghĩa lâm sàng.

• Sử dụng Clomiphene citrate (CC)

Clomiphene citrate là lựa chọn đầu tay cho những phụ nữ PCOS bị vô sinh hiếm muộn, không có các yếu tố đi kèm khác như bất thường tinh trùng hay tổn thương, tắc ống dẫn trứng. Cần cân nhắc tới các yếu tố khác như béo phì, mức độ cường androgen, tuổi của bệnh nhân. Đề kháng CC xảy ra trong 30% các trường hợp bệnh. Thời gian điều trị nên giới hạn tới 6 chu kỳ gây phóng noãn, không bao giờ vượt quá 12 chu kỳ trong suốt cuộc đời sinh sản và cần có thời gian nghỉ giữa 3 chu kỳ kích thích buồng trứng liên tục. Nếu vẫn không có kết quả, nên cân nhắc sử dụng phương pháp khác gây phóng noãn như gonadotrophin hay nội soi đốt điểm buồng trứng đa nang.

• Thuốc tăng nhạy cảm insulin – metformin 

Metformin được sử dụng với mục đích phục hồi phóng noãn tự nhiên được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân kháng insulin được cho là có vai trò trong việc gây không phóng noãn. Do đó, metformin được áp dụng cho những bệnh nhân đa nang buồng trứng có kèm theo béo phì và có kết quả test dung nạp đường bất thường. Thuốc có tác dụng hỗ trợ giảm cân thông qua cơ chế tăng nhạy cảm insulin và giảm cường androgen. Metformin không được khuyến cáo sử dụng thường quy cho người bệnh PCOS với mục đích gây phóng noãn. Đối với người bệnh PCOS thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, điều trị metformin trước kích thích buồng trứng giúp giảm nguy cơ quá kích buồng trứng.

• Gonadotropin 

Gây phóng noãn với gonadotrophin được xem là lựa chọn thứ hai sau CC ở những người bệnh thất bại với CC. Phương pháp này sử dụng phác đồ tăng liều dần để giảm biến chứng quá kích buồng trứng . Nguyên lý của phác đồ này là sử dụng liều đầu FSH rất thấp, sau đó tăng dần để đạt được nồng độ ngưỡng FSH vừa đủ gây sự phát triển đơn noãn.

Bước 2: Can thiệp ngoại khoa

• Nội soi đốt điểm

 Nội soi đốt điểm là lựa chọn hàng thứ hai cho những người bệnh kháng CC. Các kỹ thuật mổ nội soi khác như xẻ dọc buồng trứng hay cắt góc buồng trứng không được khuyến cáo sử dụng cho những bệnh nhân PCOS do nguy cơ suy buồng trứng và dính sau mổ cao. Nội soi đốt điểm không được chỉ định cho các người bệnh không đáp ứng hay đáp ứng quá nhiều với gonadotrophin. Bác sĩ sẽ tiến hành phẫu thuật bằng mở ổ bụng để tạo ra các lỗ nhỏ trong buồng trứng. Quy tắc “Tứ quý” được khuyến cáo sử dụng trong kỹ thuật nội soi đốt điểm là tạo 4 điểm đốt, độ sâu của mỗi điểm đốt 4mm, sử dụng dòng điện 40w, thời gian đốt 4 giây. Việc phẫu thuật làm giảm kích thước buồng trứng, hủy bỏ những mô thừa cản trở quá trình sinh sản, giảm mức độ kích tố nam và tăng cường sự rụng trứng. Tác động của phương pháp này chỉ mang tính tạm thời nhưng khoảng 50% bệnh nhân mắc bệnh có thể mang thai tự nhiên trong vòng một năm kể từ khi phẫu thuật.

• Thụ tinh nhân tạo 

Thụ tinh nhân tạo được xem như giải pháp cuối cùng sau khi các liệu trình điều trị trước đã thất bại. Hiện nay có các kĩ thuật tiên tiến được ưu tiên sử dụng cho các bệnh nhân buồng trứng đa nang như thụ tinh nhân tạo (IUI), thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) và trưởng thành trứng non (IVM). Sau các bước chuẩn bị, trứng và tinh trùng sẽ được lấy ra khỏi cơ thể và tiến hành quá trình thụ tinh trong môi trường invitro. Sau khi thụ tinh, hợp tử được nuôi dưỡng và đưa lại vào trong buồng tử cung phụ nữ để thai được nuôi dưỡng và phát triển. Phương pháp này giúp tối ưu hóa việc thụ tinh. Tuy nhiên biến chứng quan trọng nhất của thụ tinh nhân tạo ở những người đa nang buồng trứng là hiện tượng quá kích buồng trứng. Ngoài ra hiện tượng mang đa thai cũng khác phổ biến với bệnh nhân thực hiện phương pháp này. Các phác đồ điều trị cần được lựa chọn cẩn thận và người bệnh cần tuân thủ nghiêm ngặt theo phác đồ và phải được theo dõi sát sao.